| 必須 | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須お名前 | 
                                                
                                                     
                                                        
                                                     
                                                    
                                                        
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須任意電話番号 | 
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須 | 
                                                
                                                     
                                                        
                                                     
                                                    メールアドレス確認用 
                                                        
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                
                                                    
                                                        - 必須
 
                                                        - 
                                                            希望来店日時
 
                                                            ※第一希望のみ必須項目 
                                                            営業時間:月~土 10:30~18:30 (最終受付 17:30) 
                                                            定休日:日曜、祝祭日 
                                                            ※1組につき約1時間の完全予約制 
                                                         
                                                     
                                                 | 
                                                
                                                    第一希望 
                                                    
                                                     
                                                        第二希望 
                                                        
                                                     
                                                    第三希望 
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須
                                                    サイズ | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意
                                                    ご用途 | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意
                                                    着用日 | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意 | 
                                                
                                                     ▼着用希望商品(ブライダルドレス、ミディアムドレス、ロングドレスなど)や、ご要望などがある場合は、下記へ内容をご入力ください。 
                                                    
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                
                                                    必須
                                                    希望来店日時 
                                                    ※第一希望のみ必須項目 
                                                    営業時間:月~土 10:30~19:00 (最終受付 18:00) 
                                                    定休日:日曜、祝祭日 
                                                    ※1組につき約1時間の完全予約制
                                                 | 
                                                
                                                    第一希望 
                                                    
                                                     
                                                        第二希望 
                                                        
                                                     
                                                    第三希望 
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須
                                                    サイズ | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意
                                                    ご用途 | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意
                                                    着用日 | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須お直し希望商品 | 
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須ご住所 | 
                                                
                                                     〒
                                                        (例)1234567 
                                                    
                                                        
                                                        (都道府県名)
                                                     
                                                    (市区町村・番地)
                                                        
                                                     
                                                    (マンション名・部屋番号など)
                                                        
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意 | 
                                                
                                                     ▼着用希望商品(ブライダルドレス、ミディアムドレス、ロングドレスなど)や、ご要望などがある場合は、下記へ内容をご入力ください。 
                                                    
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 任意 | 
                                                
                                                     
                                                     
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須お名前(漢字) | 
                                                
                                                    
                                                    
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須お名前(カナ) | 
                                                
                                                    
                                                    
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須メールアドレス | 
                                                
                                                    
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須パスワードの設定 | 
                                                
                                                      (半角英数字)
                                                     ※確認のため再度入力してください。 
                                                      (半角英数字)
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須誕生日 | 
                                                
                                                     年
                                                     月
                                                     日
                                                 | 
                                            
                                            
                                                | 必須ニュースレター | 
                                                
                                                    
                                                    
                                                    
                                                 |